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节段型白癜风的研究进展



  【摘要】节段型白癜风是白癜风的一种亚型,沿皮神经节段分布。与其他类型白癜风相比,其在临床表现、发病机制和治疗等方面均有其自身特点。临床上具有发病早、皮损不对称、进展迅速的特点,很少向 其他部位蔓延,很少伴有其他自身免疫病。病因及发病机制尚不明确,目前有神经学说、遗传学说、免疫学 说及三步骤理论等。节段型白癜风的一线治疗是避免诱发因素,局部外用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑 制剂、维生素D3衍生物等,快速进展期可考虑系统给予小剂量糖皮质激素;二线治疗为窄谱中波紫外线、 准分子激光或氦氖激光等;三线治疗是复色仍不理想,考虑手术治疗。 【关键词】白癜风;神经节;临床方案;外用药;光疗法;激光疗法 Update segmentalvitiligo Mao Qiuxia,正a Weixue,Xiao Xuemin,Li Chengrang.Department Dermatology,ChineseAcademy MedicalSciences PekingUnion Medical College,Na删ng 210042,China Corresponding author:Li ChengrangEmaih nylcr72@1 63.corn 【Abstract】Segmental vitiligo,a subtype vitiligo,isdistributed segmentally along cutaneous nerves. Compared othertypes vitiligo,segmentalvitiligo has distinctive clinical manifestations,pathogenesis earlyonset,asymmetric skin lesions,rapid progression,and low likelihood othersites beingaccompanied otherautoimmune diseases.The etiology segmentalvitiligo remain unclear,and several hypotheses have been put forward,such neuraltheory, genetic theory,immunological theory anewthree-step theory.The first-line treatment segmentalvitiligo causativefactors,topical application glucocorticoids,calcineurininhibitors,vitamin D3 derivatives,and oral administration asmalldose rapidprogression stage.The second— line treatment narrow—bandultraviolet B,excimer laser helium—neonlaser,etc.Surgery may serve third—linetreatment when repigmentation unsatisfying.【Key words】 Vitiligo;Ganglia;Clinical protocols;External application drugs;Phototherapy;Laser therapy 白癜风是一种常见的色素性皮肤病,以皮肤、黏 膜或毛发的色素脱失为特征=1=。全球发病率约0.5%=2]。 根据2012年白癜风全球共识大会及专家讨论可分 为节段型、非节段型、混合型及未定类型白癜风。节 段型白癜风指沿某一皮神经节段分布,单侧不对称 的白癜风,少数可双侧多节段分布[3]。目前认为,节 段型白癜风在临床表现、发病机制及治疗方面与其 他类型不同…。 1临床表现 节段型白癜风沿特定皮神经节段分布,常单侧 不对称,少数可双侧多节段分布,白斑至中线处中 断。但研究发现,皮损并未严格沿皮节或Blaschko DOI:10.3760/cma.j.issn.1673—4173.2015.06.014 基金项目:2010年中央级公益性科研院所基本科研业务费专项 (303—05—7059) 作者单位:210042南京,中国医学科学院北京协和医学院皮肤 病研究所皮肤科 通信作者:李诚让,Emaih nyler72@163.corn -综述 线]。节段型白癜风较其他类型发病早,男女患 病率相当,平均发病年龄为15.6岁,皮损好发于面 部,其次依次是躯干,颈部,四肢和头皮,很少向其他 部位蔓延,3.4%伴有其他自身免疫病。6]。Wood灯光 照下皮损呈亮白色。组织病理表现为表皮黑素细胞 及黑素颗粒明显缺少,基底层多巴染色阳性的黑素 细胞完全缺乏。与非节段型相比,节段型患者的皮损 面积较小,皮损数量较少,多单侧分布,同形反应发 生率低,并发自身免疫性疾病和晕痣的概率小。7]。节 段性白癜风通常进展迅速,常于6~24个月后停止 发展,早期可累及毛发,50%患者可出现白发H]。 2病因及发病机制 节段型白癜风的病因及发病机制尚不明确,目 前有以下几种学说。 2.1神经学说:有学者认为,神经精神因素可导致各 种皮肤疾病,如麻风病、白癜风的神经细胞和皮肤细 万方数据 2Q15,y!!:垒!:盟!:389 胞在分子、生化、电生理方面相互作用。8]。黑素细胞 起源于神经嵴,节段型白癜风沿皮神经节段分布,因 此推测,神经机制在节段型发病机制中起一定作用。 局部神经损伤如周围神经损伤,臂丛神经损伤等区 域可出现白癜风,皮损和边缘区显示神经酪氨酸和 血管活性肠肽活性增加引。有报道1例13岁病毒性 脑膜炎患者,在恢复后出现了节段型白癜风,推测感 染改变了神经介质及激素环境,激活细胞免疫反应 破坏黑素细胞,出现沿左侧三叉神经分布的节段型 白癜风-10]。然而节段型白癜风并非严格按皮节分布, 神经肽分布异常并非节段型白癜风所特有,中枢神 经系统分泌儿茶酚胺、神经肽等调节炎症反应,因此 认为,神经假说可能为炎症反应的旁效应,而非触发 因素f]。 2.2免疫学说:节段型白癜风表现为中线划分的单 侧皮损代表细胞毒性T细胞通过归巢受体从特定 区域淋巴结沿微血管传出系统的迁移模式即微血管 皮肤归巢学说=11]。研究发现,在伴晕痣的节段型白 癜风的皮损中,CD8’。T细胞和黑素细胞抗原明显增 加,表明细胞介导的免疫反应参与伴晕痣的节段性 白癜风的发病机制m:。然而该学说尚不能完全解释 节段型白癜风的特定分布模式,已知该学说参与固 定性药疹的发病机制,但后者的皮损并未局限在某 段皮神经支配的区域m:。 2.3遗传学说:有学者认为,非节段型白癜风的所 有表皮黑素细胞基因异常,而节段型白癜风符合嵌 合性的黑素细胞基因缺陷‘1 4|。由于部分皮损沿 Blaschko线分布,有学者提出了体细胞嵌合学说。受 精卵最初的分裂中染色体突变导致机体出现多种染 色体细胞系即基因组嵌合体,突变的体细胞形成的 皮损和正常细胞形成的皮肤镶嵌存在致皮损沿 Blaschko线提出的皮肤镶嵌模式随 细胞种类的不同而改变,黑素母细胞在胚胎期是单 细胞迁移,很好的解释了节段型白癜风的皮损并未 严格沿皮节或Blasehko线分布。研究显示,节段型 白癜风自体表皮细胞移植疗效优于非节段型和混合 型,提示非节段型和混合型的自身供体皮肤移植细 胞基因受累,而节段型未受累mj。研究已证实,皮损 沿Blaschko线分布的先天或遗传性疾病,如Darier 病等局部组织基因突变,进一步证实了遗传学说[18]。 但后天或获得性的条纹状苔藓、线状扁平苔藓、线状 银屑病、线状皮肤型红斑狼疮、成人Blaschko皮炎 等可自然消退,似乎难以用遗传或基因突变来解释。 有学者认为,这些皮肤病发病初期的组织学上均有 淋巴细胞为主的炎症反应,可能激发了局部基因功 能缺陷皮肤形成皮损J 另有学者提出三步骤理论:第一步,外源性因素如搔抓、损伤、紫外线照射或内源性因素如压力、细 胞因子引起白细胞介素(IL)2、IL一4等炎症细胞因 子和神经肽Y、神经生长因子、血管活性肠肽、肾上 腺素等神经肽的释放,导致血管扩张和细胞免疫反 应;第二步,抗原提呈增加或由于氧化应激反应增强 由黑素细胞弱势亚群形成新抗原,随后形成黑素细 胞特异性T细胞;第三步,激活的黑素细胞特异性T 细胞在淋巴结输出系统中增殖并迁移到皮肤,通过 免疫介导破坏黑素细胞或导致黑素细胞凋亡[11]。该 理论第一步,外源性因素如搔抓等可以导致局部皮 损,但不会沿特定皮神经节段分布;内源性因素如压 力等不是针对局部皮损的因素。因此,该学说尚不能 独立阐明节段型白癜风的发病机制。 3诊断及鉴别诊断 典型节段型白癜风易于诊断。尚需与以下疾病 相鉴别:贫血痣:先天性减色斑,多在出生时即已 存在,终身不变,摩擦患部时周围皮肤充血而白斑处 依然如故;无色素痣:出生时或出生后不久发病, 损害往往沿神经节段分布,表现为局限性或泛发性 减色斑,境界模糊,边缘多呈锯齿状,周围几乎无色 素增殖晕;获得性色素减退症:有原发病史,皮损 局限在原发病皮损部位,暂时性,以后能自行恢复; 斑驳病:为常染色体显性遗传病,皮损出生时即 有,最常见于额部,白斑常呈三角形或菱形,合并有 白发;无色素陛色素失禁症:为常染色体显陛遗传 的神经皮肤综合征,主要见于女性,大多在出生时或 出生后1年内出现,表现为特殊的蜗纹状排列,呈各 种图形,单侧或双侧分布。 4治疗 欧洲白癜风指南认为,节段型白癜风的一线治 疗是避免诱发因素,如神经因素、心理压力,局部外 用糖皮质激素、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3 衍生物等,快速进展期可考虑系统给予小剂量糖皮 质激素;二线治疗为窄谱中波紫外线(NB—UVB)、准 分子激光或氦氖激光等;三线治疗是复色仍不理想, 考虑手术治疗H 4.1外用药物治疗:与非节段型白癜风相比,节段型白癜风外用药物疗效较差。外用糖皮质激素, 如O.1%倍他米松戊酸酯和0.05%氯倍他索丙酸酯, 万方数据 2Q15:yQ!!垒!:盟!: 每日1—2次,可连续使用3~4个月;外用钙调 神经磷酸酶抑制剂,如他克莫司和吡美莫司,用于面 颈部,每日2次,连续治疗3。6个月,也可用于特 殊部位如眶周、黏膜、生殖器眩1。,可引起局部感染,如 毛囊炎、痤疮等:3:;外用维生素D3衍生物,如卡泊 三醇软膏和他卡西醇软膏,每日2次。 4.2光疗:Koh等陋1对71例白癜风患者进行光疗, 包括NB—UVB、308 nm准分子激光等,复色率 50%为反应良好,结果显示,泛发型白癜风(62%反 应良好)对光疗反应比节段性白癜风(44%反应良 好)的疗效更好,光疗的不良反应轻微,包括瘙痒、脱 屑、红斑、水疱等。节段型白癜风对光疗反应比非节 段型差;光疗治疗节段型白癜风,以氦氖激光疗效最 好,优于308 nm准分子激光,NB—UVB最差。 4.2.1 NB—UVB:可诱导白癜风皮损中病理性T淋 巴细胞凋亡,酪氨酸酶活性增加,促进毛囊外毛根鞘 残余黑素细胞的增殖和迁移,使局部复色。Anbar 等对15例节段型和135例非节段型白癜风患者 进行NB—UVB治疗,每周2次,根据复色面积评价 其疗效,显效>75%,有效26%~75%,微效 25%,非节段型48%显效,27%有效,25%微效,但节 段型的疗效较差,100%微效。 4.2.2 308 nm准分子激光:与NB—UVB具有相似 的生物学和临床效应,具有更深的穿透力,不影响正 常皮肤。Do等阱!对80例节段型白癜风患者进行 308 nm准分子激光治疗,每周2次。根据复色面积 分级,0级为无复色,1级为1%~24%,2级为25%~ 49%,3级为50%一74%,4级为75%~99%,5级为 完全复色。23.8%的患者达到4级复色,20%达到 3级,56.2%达到1~2级,没有患者达到完全复色。 Cheng等晒1对142例白癜风患者进行308 nm准分 子激光治疗后,42%的非节段型患者达到50%的复 色,20%的节段型患者达到50%的复色。 4.2.3氦氖激光:可修复损伤的交感神经细胞和局 部微循环,调节皮肤血流量和肾上腺素能受体,有利 于黑素细胞生存。氦氖激光可诱导成纤维细胞生 长因子和神经生长因子的释放,促进黑素细胞的迁 移和增殖,其促使黑素细胞内细胞色素c氧化酶 的活性增加,导致细胞内Ca2增加,脊髓背角神经元 磷酸化CAMP反应元件结合蛋白(pCREB)表达增 强,香港六合年资料快到没有一点准备br 但上市公最终导致线粒体合成增加和黑素细胞分化口引。 wu等跚对40例面、颈部节段型白癜风进行氦氖激 光治疗,每周1~2次,3例在(204)次治疗后完 全复色,6例在(158 4-32)次治疗后76%~99%复 色,15例在(132 4-76)次治疗后51%~75%复色, 12例在(89 4-47)次治疗后26%~50%复色,2例在 (69 4-45)次治疗后复色25%,2例无复色,并未 出现红斑、大疱或色素沉着,且长期治疗眼周未导致 视力损害。 4.3手术治疗:稳定期节段型白癜风是手术治疗的 最佳适应证,手术复色率高,如果白斑内多数毛发发 白,首选手术。手术包括组织移植(全层钻孔微移植、 薄层削片,负压吸疱)和细胞移植(自体培养黑素细 胞和非培养的表皮细胞悬液移植),口周、鼻旁、眼睑 等非平整部位可采用皮肤磨削法。虽然细胞移植复 色率稍差于组织移植,但细胞移植可用于治疗大面 积皮损且有更好的美容效果,细胞移植不良反应少 见,不良反应发生率最高的是全层钻孑L微移植,随后 是薄层削片和负压吸疱表皮移植j。 Kumar等简化了传统非培养的表皮细胞悬液 移植方法,采用一个四隔室培养皿,加入胰蛋白酶, 磷酸缓冲溶液后制成单细胞悬浮液,命名为四隔室 法,并应用于6例节段型白癜风患者,其中4例达到 90%~100%的复色,2例>75%的复色,该方法克 服了实验室设施和设备的限制,无需移液管、离心机 等,是一种性价比高且简单易行的方法。毛囊移植术 适用于治疗毛发区白癜风,可使皮损处白发复色,皮 肤颜色融合较好,不易出现瘢痕,但不适用于大面积 皮损,且皮损处色素恢复时间慢,Aziz Jalali等口对 10例节段性白癜风患者进行毛囊移植术,2周后, 60%患者在移植毛囊周围出现了复色,6个月后, 10例患者出现了2~9 mm的复色区。 手术治疗节段型和非节段型白癜风均有效,超 过半数患者可出现>50%的复色,节段型较非节段 型复色面积大,且复色效果稳定,不会出现非节段型 术后移植皮片的色素脱失,因此认为,节段型手术效 4.4联合治疗:可提高整体疗效,减少复色所需时间及可能的不良反应:19]。主要有光疗联合外用药物、 光疗联合抗氧化剂、手术联合光疗等。 其他还有抗氧化剂、遮盖治疗、心理治疗等,尽 管通过积极治疗,节段型白癜风可缓解或痊愈,但部 分患者仍可能复发,因此,节段型白癜风的定期评估 是必须的[2]。 5结语 节段型白癜风具有特殊的临床表现。发病机制 有多种学说,涉及内源性及外源性等多种因素,但发 万方数据 病的起始、中间通路尚未明了,需更多的研究加以阐明。治疗以局部治疗为主,氦氖激光疗效较好, 308 nm准分子激光只能达到轻中度的复色(25%~ 50%),NB—UVB疗效较差,稳定期节段型白癜风适 宜选择手术治疗,复色效果好,不易复发。 [10][11] [12] [13] [14] [15] 参考文献 Colueci R,Lotti T,Moretti S.Vitiligo:an update currentpharmacotherapy futuredirections [J].Expert Opin Pharmacother,2012,13(13):1885—1899. 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